10 Moderne stralingsongevallen waarbij burgers betrokken zijn
Het benutten van de atoommacht is een van de grootste prestaties van de mensheid. Kernenergie is een van de schoonste, meest efficiënte vormenergie die we tot onze beschikking hebben, en met radiotherapie kunnen we kanker en andere ziekten bestrijden waar we anders machteloos tegenover zouden staan.
Desalniettemin is het verstandig om ons niet te laten afleiden door straling. Natuurlijk, je hebt gehoord van Tsjernobyl en Fukushima, maar zolang je niet in de buurt van een kerncentrale bent, hoef je je waarschijnlijk geen zorgen te maken dat je per ongeluk wordt bestraald ... toch? Niet noodzakelijk.
Hier zijn 10 stralingsongevallen waar je waarschijnlijk nog nooit van hebt gehoord. Ze zijn allemaal binnen de afgelopen 30 jaar gebeurd, en sommigen van hen zijn misschien in je eigen achtertuin geweest.
10 Therac-25-machines
1985-1987
De Therac-25 was een radiotherapie-machine geproduceerd door Atomic Energy of Canada Limited (AECL) in 1985. Vijf machines werden naar de VS verscheept en zes werden in Canada gebruikt. De machines waren tussen 1985 en 1987 betrokken bij zes ongevallen en drie patiënten stierven aan stralingsvergiftiging.
Therac-25-machines werkten door een straal straling af te vuren op een lichaamsdeel dat door kanker werd aangetast. Toen de straal werd afgevuurd, waren verschillende componenten op zijn pad. Het belangrijkste hiervan was een afvlakfilter, dat de krachtige straal over een groter gebied spreidde en zijn kracht verminderde.
In hun vorige machines, de Therac-6 en de Therac-20, had AECL een hardwareslot geïnstalleerd dat verhinderde dat de machine de straal afvuurt zonder het filter op zijn plaats te draaien. In de Therac-25 was deze veiligheidsmaatregel echter vervangen door een softwarevergrendeling. Er was geen fysieke 'slot'-enige software die vermoedelijk zou voorkomen dat de machine incorrect zou afgaan. Natuurlijk had deze software een eigenaardige bug: eenvoudig gezegd, een te snel commando typen kon de softwarevergrendeling bevriezen, en de bundel zou zonder het filter op zijn plaats zitten, waardoor een volledige dosis straling direct aan de patiënt werd afgegeven.
Hoe groot is een dosis? In één geval in Marietta, Georgia, ontving een patiënt die een dosis van ongeveer 200 rads had gekregen in plaats daarvan naar schatting 15.000-20.000 rads. Om het nog erger te maken, waren operators gewend dat de machines vastliepen en fouten opleverden. Een verslag over de zaak leest, “Therac-25 operators had gewend aan frequente storingen die geen ongewenste gevolgen gehad voor de patiënt te worden.” Bovendien, in plaats van het registreren van dat het een intense dosis straling in brand had gestoken, het scherm te lezen “no dosis. ”
Patiënten meldde de straling als het gevoel als “een intense elektrische schok” en “een intense kracht van warmte ... dit roodgloeiend sensatie.” Omdat de ongefilterde straal geleverde potentieel dodelijke doses, slechts drie van de zes patiënten overleefden.
9 Kramatorsk, Oekraïne
1989
Als u plaatsen vermeldt waar u niet wilt dat radioactief materiaal oplost, moet "dat zich in een betonnen blok direct boven het kinderbed bevindt" waarschijnlijk hoog op de lijst staan. Hoe ongelofelijk het ook klinkt, dat is precies wat er gebeurde met de bewoners van gebouw 7 op Gvardeytsiv Kantemirovtsiv Street in Kramatorsk, Oekraïne, in 1989.
Twee families woonden in appartement 85 tussen 1980 en 1989. In het eerste gezin stierven de moeder en twee kinderen aan leukemie. Wat het tweede gezin betreft, de oudste zoon stierf en een ander werd ernstig ziek. Autoriteiten ontdekten de bron pas toen de bewoners vroegen om iemand binnen te komen en hun gebouw op straling te testen.
Het bleek dat een capsule cesium-137 zich had opgehangen in een betonnen wandpaneel tussen twee appartementen. Cesium-137 wordt meestal gebruikt in procesapparatuur voor radio-isotopen en het lijkt erop dat de bron uit het apparaat is gegleden en zich heeft vastgezet in de grondstoffen die later werden gebruikt om de muur te produceren. Hoe dit in vredesnaam gebeurde, is nooit uitgelegd.
Het verslag over deze kwestie probeert de lezer gerust te stellen: “Het moet worden opgemerkt dat de bron boekhouding van en controle maatregelen zijn inmiddels aanzienlijk versterkt in Oekraïne.” Hij merkt verder op dat de grondstoffen worden nu effectief gecontroleerd op straling.
8 Kwale District, Kenia
1999
In het zuidoosten van Kenia besloot de overheid geld te sparen door reparaties te doen aan een onverharde weg met behulp van materialen van de nabijgelegen Mrima Hill. Het was goedkoper dan het slepen van steen van een steengroeve op 19 kilometer (12 mijl). Dat klinkt als een uitstekende kostenbesparende maatregel, toch? Dus wat was het probleem?
Mrima Hill werd acht jaar eerder bestudeerd en gevaarlijk gevaarlijk radioactief gevonden en rapporten werden naar alle relevante overheidsinstanties gestuurd, volgens de auteur van de studie, geofysicus Jayanti Patel. "Ik heb kopieën persoonlijk naar alle relevante ministeries gestuurd", zei hij. "Afzettingsgesteente vanaf de heuvel mag niet worden gebruikt voor het bouwen van huizen of wegwerkzaamheden."
De heuvel, die op sommige plaatsen 50 keer de straling afgeeft die wetenschappers als veilig beschouwen, bevat actinium, uranium, kalium-40 en de meeste zorg voor thorium in de lokale gezondheid. Locals beweren dat er jarenlang mysterieuze sterfgevallen zijn geweest en hebben zich zorgen gemaakt over besmetting vanaf de nabijgelegen heuvel. Ze zeggen dat maatregelen in wezen te weinig, te laat zijn.
De overheid kreeg de taak om de gezondheid te controleren van zo'n 25.000 mensen die werden blootgesteld aan lage stralingsniveaus, waarbij 2.795 ton materiaal werd verwijderd dat werd gebruikt voor reparaties aan wegen en waarbij de giftige heuvel een beschermd gebied werd genoemd. Omdat de infrastructuur op het platteland van Kenia echter enigszins ontbreekt, is het onwaarschijnlijk dat de lokale bevolking de nodige medische zorg heeft ontvangen of dat al het giftige materiaal veilig is verwijderd.
7 Noordwest-Georgië
2001
Foto via Wikimedia Op kerstavond 2001 ontving het Emergency Response Centre van de Internationale Organisatie voor Atoomenergie (IAEA) een telefoontje van het land Georgië. Drie houthakkers waren door de afgelegen bergen aan de grens met Abchazië getrokken toen ze twee mysterieus warme containers tegenkwamen. Omdat ze dit als een meevaller beschouwden, in plaats van iets dubieus, gebruikten ze de objecten als 'persoonlijke verwarmingstoestellen' terwijl ze 's nachts in het bos sliepen.
Na ongeveer drie uur ontwikkelden ze misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid en begonnen te braken. De houthakkers werden opgenomen in het ziekenhuis en een paar dagen later ontwikkelden ze grote brandwonden op hun huid. Hoewel hun brandwonden ernstig waren en sommigen geïnfecteerd raakten, bleken ze allemaal volledig hersteld te zijn. Hopelijk leerden ze wat lessen over het wegblijven van vreemd warm verlaten materialen.
De IAEA trok het bos in en vond al snel de bronnen - afgedankte Sovjet-radio-isotoop thermo-elektrische generatoren (RTG's) (vervallen voorbeelden hierboven afgebeeld), die waren verwijderd uit hun beschermende afscherming. Elk bevatte strontium-90. RTG's zetten de warmte die wordt gegenereerd door radioactieve isotopen om in elektriciteit en worden gebruikt in satellieten, ruimtesondes en andere onbemande voertuigen of voorzieningen. Het is onbekend waar deze specifieke generatoren vandaan kwamen.
RTG's zijn zo gevaarlijk dat het IAEA verwijderingsteam voor dit specifieke incident uit 25 mensen bestond, die elk werden blootgesteld aan slechts 40 seconden aan straling, terwijl ze de generatoren in veilige, loodgevulde drums bewogen.
6 Bialystok, Polen
2001
Op 27 februari 2001, tijdens een radiotherapiesessie voor een patiënt met borstkanker in Bialystok, Polen, verloor het oncologische centrum van Bialystok energie, waaronder de NEPTUN 10P radiotherapie-machine. Nadat de stroom opnieuw was gestart en de machine had gecontroleerd, werd de therapiesessie opnieuw gestart. Vier extra patiënten werden door de machine behandeld. Allen ontvingen behandeling voor postoperatieve borstkanker.
Na hun behandeling rapporteerden de patiënten jeuk en verbranding op de behandelingsplaats. Het personeel stopte het gebruik van de NEPTUN 10P en onderzocht het. Na het meten van de dosisuitvoer bleek dat de machine aanzienlijk hogere doses straling afgeeft dan geschikt. Nader onderzoek wees uit dat het doseringsbewakingssysteem van de machine niet goed werkte en dat een elektrisch onderdeel van het veiligheidssysteem beschadigd was.
De kliniek had inderdaad de juiste controles uitgevoerd tijdens het herstarten van de machine zoals vermeld in de instructiehandleiding, maar dosimetrietests waren niet vereist na een noodstop. Verder vermeldde een rapport dat:
Het uitschakelen van de machine als gevolg van stroomuitval was in het verleden vele malen gebeurd. De netspanning in het ziekenhuis was behoorlijk onstabiel en er waren af en toe maar liefst twee stroomonderbrekingen per dag opgetreden. De ervaring van de stralingstechnoloog met eerdere stroomuitval gaf aan dat, na hervatting van de werking, de machine normaal functioneerde, d.w.z. zonder enige verandering in zijn bundelparameters.
Alle vijf de patiënten hadden ernstige verwondingen en werden geopereerd en kregen als gevolg daarvan huidtransplantaties, hoewel geen van hun verwondingen fataal was. De behandelend arts werd beschuldigd van criminele nalatigheid, hoewel de rechtbanken vonden dat zij niet verantwoordelijk was. Het ziekenhuis kreeg een boete.
5 Glasgow
2006
Lisa Norris was een 15-jarige Schotse tiener met hersenkanker. Ze kreeg een cursus met bestralingstherapie voorgeschreven in het Beatson Oncology Centre in Glasgow, Schotland.
Beatson gebruikte een module genaamd Eclipse, die deel uitmaakt van een computersysteem met de naam Varis, als het computerbehandelingsplanningssysteem. In mei 2005 werd het Varis-systeem geüpgraded naar Varis 7, waarbij bepaalde gegevens met behandelplannen elektronisch naar andere delen van de database konden worden overgebracht. Voor de meest complexe behandelplannen bleef Beatson papieren formulieren gebruiken.
Door over te schakelen naar dit nieuwe systeem, veranderde het behandelingsplanningsteam, als een specifieke functie was geselecteerd, de gegevens in het behandelplan ten opzichte van andere rapporten. Deze functie is geselecteerd in het bestand van Lisa Norris. De persoon die de gegevens van het digitale behandelplan naar de papieren formulieren heeft getranscribeerd, was zich echter niet bewust van het verschil en heeft daarom de gegevens niet gewijzigd. Het resultaat was dat het cijfer dat op het papieren formulier werd ingevoerd voor een van de "kritische behandelingsafleveringsparameters" significant hoger was dan wat had moeten worden gebruikt.
Hoeveel hoger? Tussen 5 januari en 31 januari ontving Norris stralingsdoses die ongeveer 58 procent groter waren dan was bedoeld. De blote huid van haar hoofd werd rood en blaren en haar ouders meldden dat toen ze probeerde een koude douche te nemen, het water uit haar huid verdampte "alsof je water in een hete pan had gedaan, je kon zien dat het ging borrelen. ”
Lisa stierf helaas op 18 oktober 2006. Een officieel onderzoek concludeerde dat ze was overgegaan van haar tumor, niet van overdoses met straling.
4 Arcata, Californië
2008
Op 23 januari 2008 brachten de ouders van Jacoby Roth hun twee jaar oude zoon naar de Eerste Hulp in het Mad River Hospital in Arcata, Californië, nadat hij klaagde over nekpijn nadat hij de avond tevoren uit bed was gevallen. Hij leek in orde, maar zijn artsen bestelden een CT-scan voor het geval dat, om zijn cervicale wervelkolom te controleren. Een normale CT-scan duurt maar een paar minuten, er worden ongeveer 25 foto's gemaakt. Jacoby's test werd pas gestopt nadat zijn ouders klaagden. Hij was 151 keer gescand in hetzelfde gebied en de test had 61 minuten geduurd.
Verrassend genoeg lijkt het erop dat het apparaat helemaal niet functioneerde.(Het werd kort na het incident vervangen, maar dat was al gepland.) De machine was in de handmatige modus toen Jacoby's test plaatsvond, wat betekent dat de operator elke keer op de knop moest drukken om een foto te maken-151 tijden.
De exploitant, Raven Knickerbocker, had haar vergunning voor radiologische technoloog ontvangen in december 2000. Ze verliet Mad River Hospital twee weken na het incident en haar licentie werd op 30 september 2008 opgeschort. Ze veranderde haar verhaal verschillende keren, en beweerde alleen dat ze alleen druk vier tot zes keer op de knop, dat de ouders van de jongen haar afgeleidden, dat de scantafel niet correct zou bewegen en dat de vader van de jongen op de tafel leunde. Een staatsonderzoeker concludeerde dat zelfs als een van die uitspraken klopte, ze de test had moeten stopzetten.
De Roths vorderde een rechtszaak tegen Knickerbocker en vestigde zich, hoewel de voorwaarden geheim werden gehouden. Het ziekenhuis kreeg een boete van $ 25.000, maar de boete werd afgewezen in hoger beroep, mogelijk omdat deze zaak uitsluitend te wijten was aan fouten van de exploitant. Jacoby Roth lijkt gelukkig en gezond, maar een onderzoek van zijn bloed vertoont ernstige chromosomale schade, en een deskundige beweert dat hij in de toekomst waarschijnlijk staar zal krijgen.
3 Rio De Janeiro
2011
In oktober 2011 werd in het eerbiedwaardige ziekenhuis van de Derde Orde van St. Franciscus van Boete in Rio de Janeiro, Brazilië, een zevenjarig meisje genaamd Maria Eduarda behandeld voor acute lymfoblastische leukemie, een zeldzame kanker die het meest voorkomt in kinderen. Ze werd voor het eerst gediagnosticeerd in 2010 en had een chemokuur gevolgd, maar artsen stelden al snel ook radiotherapie voor.
Kort nadat Maria de stralingssessies begon, werden haar ouders bezorgd, omdat ze brandwonden op haar huid zagen verschijnen. Hoewel ze dit aan de arts van Maria meldden, werden hun zorgen afgewezen, omdat dergelijke brandwonden een veel voorkomende bijwerking van de behandeling waren.
De verwondingen aan het hoofd van Maria, inclusief haar hoofdhuid en oren, werden erger. Het meisje begon al snel tekenen van hersenschade te vertonen, waaronder moeite met spreken en lopen. Maria werd uiteindelijk gediagnosticeerd met cutane bestralingssyndroom - met andere woorden, de straling brandt op haar huid. De straling begon ook haar hersenen te beïnvloeden, en haar werd gediagnosticeerd met frontale kwabnecrose. Maria is in juni 2012 overleden.
In het geval van Maria was de fout niet bij de machine, maar bij het berekenen van het aantal radiotherapiesessies dat ze zou krijgen. Een verwerkingsfout leidde ertoe dat Maria werd blootgesteld aan een volledige dosis straling in elk van haar acht sessies radiotherapie. Zowel de verantwoordelijke arts als twee technici werden beschuldigd van doodslag.
2 Asos Belts
2013
Als radioactief materiaal niet in onze muren moet worden begraven, moet het absoluut niet rond onze torso's worden gewikkeld. Hoe gek het ook klinkt, dat is precies wat er gebeurde in januari 2013, toen waakzame US Border Patrol-agenten radioactief materiaal ontdekten in een lading gesponnen riemen gemaakt door modehandelaar Asos. Concreet waren de metalen noppen op de riemen gemaakt van radioactief materiaal.
Asos herinnerde de producten, die in 14 verschillende landen waren verkocht, en gaf opdracht tot een intern rapport. Het rapport concludeerde geruststellend: "Helaas is dit incident een veel voorkomend verschijnsel", omdat fabrikanten in India en het Verre Oosten schroot gebruiken voor hun producten. Wanneer aaseters op zoek zijn naar oud ijzer, komen ze soms 'verweesde' radioactieve bronnen tegen die door de autoriteiten zijn vergeten of in de steek gelaten in plaats van op de juiste manier en veilig te zijn opgeruimd. Als een radioactieve bron en andere grondstoffen tegelijkertijd worden samengesmolten, raakt de radioactiviteit gevangen in de resulterende metaallegering.
De riemen, die 750-800 metalen noppen bevatten, konden gevaarlijk zijn als ze meer dan 500 uur werden gedragen, of 20 dagen ononderbroken slijtage. Naar verluidt leverde Haq International, een bedrijf in India, Asos 641 radioactieve riemen, hoewel Asos verschillende leveranciers gebruikt en Haq International de claims betwist.
Asos zei dat het contact opnam met alle klanten die het product kochten, en het lijkt erop dat ze veilig werden teruggeroepen.
1 Tepojaco, Mexico
2013
Een witte Volkswagen-werkwagen die een radioactieve kobalt-60-teletherapiebron vervoerde van een ziekenhuis naar een opslagcentrum voor radioactief afval werd gekaapt bij een benzinestation in Tepojaco, Mexico, op 2 december 2013. De bestuurder werd onder schot uit het voertuig gedreven en vastgebonden. De IAEA heeft een verklaring uitgegeven waarin staat: "Op het moment dat de truck werd gestolen, was de bron goed afgeschermd. De bron kan echter extreem gevaarlijk zijn voor een persoon als deze wordt verwijderd van de afscherming of als deze is beschadigd. "
De vrachtwagen werd uiteindelijk gevonden in de buurt van de stad Hueypoxtla, ongeveer 2,3 kilometer (1,4 mijl) van waaruit het was gestolen. Natuurlijk was de beschermende behuizing rond de bron gebroken en het zeer radioactieve kobalt-60 was verwijderd, hoewel het in de buurt was achtergelaten. Ambtenaren waarschuwden dat degene die het materiaal had geopend waarschijnlijk zou sterven als gevolg van blootstelling aan de dodelijke straling. Ze waarschuwden dat dieven naar een ziekenhuis zouden moeten gaan, en met hun unieke symptomen zouden ze gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd. Er was echter geen verdere informatie over de zaak beschikbaar. Vermoedelijk zijn de dieven nooit gevonden.